介護現場で必要な各種記録の書き方のポイントと文例をコンパクトにまとめました。伝わる文章の書き方から丁寧に解説し、利用者の生活場面別に豊富な文例を収録しているので、この一冊で介護記録がぐんとスムーズに書けるようになります。好評の初版から新たな文例を追加し、さらに使いやすくなりました。

■第1章　介護記録の種類と目的

●記録の種類

　　対象によって分かれる記録

●記録の目的

　　記録の必要性と記録の目的

●4大記録（1）介護サービス計画書（ケアプラン）の書き方

　　介護サービス計画書＝ケアプラン

　　介護サービス計画書の構成

　　目標を頭に入れておく

　　施設サービス計画書（1）

　　施設サービス計画書（2）

　　日課計画表

●介護サービス計画の実施状況の

把握と評価（モニタリング）

　　モニタリングとは

　　モニタリングの目的と視点

●4大記録（2）フェイスシートの書き方

　　利用者の変化に対応したシートに

●4大記録（3）業務日誌の書き方

　　その日の大まかな状況を把握する記録

●4大記録（4）ケース記録の書き方

　　文章力が試される介護記録の「本丸」

　　「特変なし」を書いてはいけない

　　関心をもって利用者を見ること

　　記録のタネは毎日のケアの中に

　　なぜケース記録が書けないのか

●その他の記録

　　ヒヤリハット・事故報告書

　　ヒヤリハットと事故の判断基準とリスクマネジメント

　　食事記録、排泄記録、水分補給記録

　　介護観察記録

　　連絡ノート

　　終結記録



■第2章　介護記録の書き方のポイント

●介護サービス計画書と介護記録の関係

　　介護サービス計画書の目標を常に意識する

　　ケアプランを見直す根拠が介護記録

●次へつながる介護記録を書こう

　　経過がわかる書き方をする

　　経過を追うことの意味

●客観的に書こう

　　客観的な書き方を身につける

　　思ったこと、感じたことを付け加える

　　利用者を傷つける表現は不可

　　家族に見せられる書き方をしよう

●職員間の情報の共有化を意図する

　　読む人のことを考えて書く

　　他の職員の気づきを助ける

　　ものたりない記録を書かない

●記録にふさわしい文体

　　敬語と記録

　　現在形と過去形の使い分け

　　「特変なし」は使わないようにする

　　略語ではなく、文章で書く

●利用者のよいところを意識して書く

　　利用者が「できた」ことを探して書く

　　心理的な面でもできることを探す

　　身体面と心理面で分けて書く



■第3章　生活場面別 記録文例集

●食事

　　コミュニケーションの様子

　　量と食べ方

　　姿勢

　　吐いたとき

　　むせたとき・のどに詰まったとき

●入浴

　　浴室までの移動と衣服の着脱

　　浴槽への出入り

　　入浴中と身体観察

　　清拭

●排泄

　　トイレへの誘導

　　オムツ交換

　　失禁への対応

　　下痢・便秘

●レクリエーション・行事

　　レクリエーション・行事

●整容・更衣

　　整容

　　更衣

●口腔ケア

　　歯磨き・義歯の取り扱い

　　口腔トレーニング

●移動・移乗

　　移動

　　移乗

●夜間

　　夜間

●送迎 （デイサービス）

　　送迎

●ショートステイ

　　ショートステイ

●発熱・脱水

　　発熱・脱水

●感染症

　　インフルエンザ

　　ノロウィルス

　　Ｏ１５７

　　疥癬

●慢性疾患の変化

　　慢性疾患の変化

●服薬

　　服薬の様子

●医療的ケア

　　痰の吸引

　　経鼻経管栄養

　　胃ろう

●ターミナル

　　ターミナル

●トラブル

　　トラブル

●事故

　　事故



■第4章　記録でよく使う用語集

記録でよく使う用語集



■付録身体各部の名称

姿勢・肢位の名称

道具の名称