本書は、ケアプランを作成するためのハンドブックです。第1章～第4章では、ケアプラン作成の流れ、とくに第2版ではニーズと目標を考えるポイントをていねいに説明しました。第5章ではニーズ別とリスクごとに、第6章ではサービス別で引けるように、ケアプラン文例を掲載しました。

はじめに



第１章　ケアプランとは何か

●ケアプランの目的

　・ケアプランは一人ひとりの生活全般を支える計画

　・ケアプランが目指す３つの項目

●居宅サービス計画書の種類と内容

　・第１表　居宅サービス計画書①

　・第２表　居宅サービス計画書②

　・第３表　週間サービス計画書

　・第４表　サービス担当者会議の要点

　・第５表　居宅介護支援経過

　・第６表・第７表　サービス利用票・別票

　・書式の特徴をケアプランに活かそう

★コラム　ICFに見る生活の全体性



第２章　ケアプランは生活づくり

●生活づくりのケアプランに必要なもの

　・日常生活の基盤となる体力

　・心身の機能障害の有無を知る

　・意欲を引き出す

　・環境を把握する

　・もっている力に応じた日常生活の支援（自立支援）

　・状態の改善・悪化の防止（介護予防、重度化予防、認知症症状等の緩和）

　・これまでの暮らしの継続、その人らしい暮らしの継続（QOLに関わる部分）

　・ワクワクするケアプランをつくろう

●ケアプラン作成の流れ

　・初回面談、アセスメントからニーズ抽出の流れ

　・目標は具体的に設定する

　・サービス内容は具体的に書く

　・第１表の作成は最後に

　・第３票の活用について

　・サービス担当者会議、モニタリング

　・事例１：脳梗塞があるが、活気ある環境に身をおいて意欲をもち続ける男性

　・事例２：高齢夫婦で、夫の体調もすぐれないが、認知症が出始めた妻

★コラム　ケアマネジャーはフットワーク、チームワーク、ネットワーク



第３章　第１表の書き方のポイントと文例

●第１表に何を書くか、何を見るか

　・本人の言葉をそのまま書く

　・家族の意向は不一致具合もポイントに

　・誇りと確信がもてる総合的な援助方針をたてよう

　・第１表文例から学ぶ

★コラム　運営基準を活用しよう



第４章　第２表の書き方のポイント

●第２表は生活の根幹をかたちづくるもの

　・ケアプランの矛盾をチェックする方法

●ニーズとは何か

　・真の意向は困りごとから見えてくる

　・本人が必要性を認識できるニーズに

●ニーズの６領域

　・①健康管理

　・②ADLの自立、重度化予防

　・③IADL支援、家事、生活管理

　・④認知症症状の緩和、進行の予防

　・⑤社会交流、意欲、楽しみ

　・⑥介護者支援

●援助目標とは何か

　・長期目標と短期目標のとらえ方

　・いかにワクワクする目標を設定できるか

●サービス（ケア）内容とは何か

　・サービス内容は具体的に記そう

●ニーズと目標を考えるための順序とポイント

　・アセスメントで得た情報をニーズと目標に移す方法

★コラム　主治医の意見書を使いこなそう



第５章　ニーズ別ケアプラン文例

●健康管理

　・受診

　・服薬管理

　・症状緩和

　・看護処置・指導

　・日常の体調管理

　・緊急時の体制

　・体力の維持

　・精神安定

　・口腔関連

　・栄養・水分摂取

　・排泄

　・うつ

●ADLの自立・重度化予防

　・移乗・移動動作

　・食事動作

　・排泄動作

　・入浴動作

　・洗面・整容

　・全般

●IADL支援・家事・生活管理

　・食事関連

　・洗濯・掃除・整理整頓

　・金銭管理

　・電話

　・服薬管理

　・その他

●認知症症状の緩和・進行の予防

　・中核症状

　・心理症状

　・行動障害

●社会交流・意欲・楽しみ

　・近所付き合い・友人

　・なじみの店

　・趣味活動

　・外出

　・役割・日課

　・意欲向上

●介護者支援

　・ストレス・負担軽減

　・助言・指導

　・独居・高齢世帯・遠距離介護

　・うつ

●リスクマネジメント

　・転倒

　・ベッドから転倒

　・尻もち・ずり落ち

　・内出血

　・窒息

　・創傷

　・誤薬

　・やけど

　・行方不明

　・過剰な向精神薬の投与

★コラム　ケアマネジャーの仕事の基本



第６章　サービス別ケアプラン文例

●主治医・訪問看護・訪問リハビリ

　・健康管理

　・ADLの自立・重度化予防

　・IADL支援、家事、生活管理

　・認知症症状の緩和、進行の予防

　・社会交流、意欲、楽しみ

　・介護者支援

●通所介護・通所リハビリ・短期入所

　・健康管理

　・ADLの自立・重度化予防

　・IADL支援、家事、生活管理

　・認知症症状の緩和、進行の予防

　・社会交流、意欲、楽しみ

　・介護者支援

●訪問介護

　・健康管理

　・ADLの自立・重度化予防

　・IADL支援、家事、生活管理

　・認知症症状の緩和、進行の予防

　・社会交流、意欲、楽しみ

　・介護者支援

●福祉用具・住宅改修

　・健康管理

　・ADLの自立・重度化予防

　・IADL支援、家事、生活管理

　・認知症症状の緩和、進行の予防

　・社会交流、意欲、楽しみ

　・介護者支援

●本人・家族

　・健康管理

　・ADLの自立・重度化予防

　・IADL支援、家事、生活管理

　・認知症症状の緩和、進行の予防

　・社会交流、意欲、楽しみ

　・介護者支援

●ケアマネジャー・知人・その他

　・健康管理

　・ADLの自立・重度化予防

　・IADL支援、家事、生活管理

　・認知症症状の緩和、進行の予防

　・社会交流、意欲、楽しみ

　・介護者支援

★コラム　ケアマネ冥利！と感じるとき



付録

・課題分析標準項目

・障害高齢者の日常生活自立度（寝たきり度）

・認知症高齢者の日常生活自立度