書籍詳細

図解いちばんわかる 介護記録の書き方

伊藤亜記 監修

サイズ・頁数 B5判・184頁
ISBNコード 978-4-8163-5737-4
価格(税抜) 1,800円
発行日 2014.11.17

内容紹介

本書では、観察すべきこと、記録すべきこと、効率化がはかれること、根拠のあるケアについて解説しています。また、トラブルを回避するための記録の書き方についてもしっかり解説しています。巻末には、イラストを豊富に使い、身体各部の名称や体位をはじめとした専門用語を解説しました。

目次

口絵

記録はなぜ大事?(1) 介護記録は「観察日記」や「作業日誌」ではありません

記録はなぜ大事?(2) 記録を残さないと、いつか大ピンチになる

どんな記録がいるの? 「ケアの流れ」をおさえれば介護記録は怖くない

介護ってなんだろう ケアプランを読んで、介護をする目的を知ろう

うまく書くには? 今日から実践できる「よい記録」を書く5つのコツ



PART1 記録の目的

よい記録を残せばメリットがたくさん

1.まずは、介護保険制度を再確認しましょう

介護保険制度――介護保険料と公費が介護サービスを支える

介護報酬と記録――記録が、ケアを行った「証」になる

コンプライアンス――記録は整理して保管しなくてはならないもの

2.ケアの質が高まり「がんばり」を認めてもらえます

情報共有――記録をチームケアに活かす

家族への伝達――安心感や信頼度を高める

リスク管理――トラブル発生時に責任を問われる?

成果のアピール――「がんばり」とは目に見える「成果」

コラム 介護は「お世話」ではありません



PART2 ケアの考え方

できることを増やし、利用者を元気に

1.「自分が利用者の立場だったら」と想像しましょう

ジリツ支援と在宅復帰――地域での生活が2つの「ジリツ」を支える

生活行為――「できるかもしれないこと」を奪わない

目標や楽しみ――前向きな気持ちになってもらう

2.利用者の「できること」を広げるには

観察のヒント(1)――「5つのケア」の快適さに着目する

観察のヒント(2)――声かけを工夫して意欲を引き出す

観察のヒント(3)――様子の変化に気づく

コラム 利用者の気持ちに添ったケアへ向けて



PART3 文章の書き方

わかりやすい記録を、効率よく書くには

1.伝わりやすい記録にするには

書き方のコツ(1)――いつ誰が読んでもわかる文章を目指す

書き方のコツ(2)――“5W1H”で必要な情報を落とさない

書き方のコツ(3)――「何を」「どうしたら」「どうなった」の順に

2.ポイントをおさえた記録にするには

考え方のコツ(1)――ケアプランの内容と「いま」を比べる

考え方のコツ(2)――「どんな対応をしたのか」を書く

考え方のコツ(3)――ほかの職種との連携を意識する

考え方のコツ(4)――利用者や家族の気持ちになる

3.限られた時間で、十分な記録を残すには

効率アップのコツ(1)――ケアの合間に「一言メモ」をとる

効率アップのコツ(2)―― 記録に残す「場面」を選ぶ

効率アップのコツ(3)――文の量にメリハリをつける

業務改善――仕事の効率を上げて記録を書く時間をつくる

コラム その介助は、医療行為ですか?



PART4 実践編

利用者のニーズをふまえた記録を書きましょう

1.8 つの書類で介護サービスの質が問われます

ケアのサイクル―ケア全体の「流れ」をつかむ

フェイスシート――利用者が置かれた状況を詳しく知る

ケアプラン――「何のために介護をするのか」を読み取る

介護計画書――介護サービスの具体的な内容を決める

ケース記録――日々の働きかけと利用者の様子を記す

業務日誌――次の人への申し送り事項を書く

ヒヤリ・ハット事故報告書――隠れた危険を見つけ対策を立てる

モニタリング表――1か月の状況を振り返りケアの見直しをする

支援経過表――支援のスタート時からケアマネジャーの仕事を記す

課題検討用紙の記入例



PART5 ケーススタディ

ニーズにあわせた適切なサービスを行いましょう

1.訪問介護を利用して生活するAさん

ケーススタディ(1)――一人暮らしだが自宅での生活を続けたい

ケーススタディ(2)――家事の支援をメインに週2回訪問することに

ケーススタディ(3)――片づいた家で元気に暮らすことを目指す

ケーススタディ(4)――笑顔でいることが増えてきた

2.デイケアでリハビリに取り組むBさん

ケーススタディ(1)――ふらつくことはあるが気ままに歩いて出かけたい

ケーススタディ(2)――10分続けて歩くことを目標に

ケーススタディ(3)――転倒に気をつけて機能訓練をスタート

ケーススタディ(4)――自宅の近くをゆっくり散歩できるように

3.認知症があり施設に入所したCさん

ケーススタディ(1)――物忘れや混乱があるが安心して暮らしたい

ケーススタディ(2)――日常の動作はできるだけCさん自身で

ケーススタディ(3)――周囲のサポートで不安感を和らげる

ケーススタディ(4)――施設での生活ペースが安定してきた

コラム 心に届く声かけは人それぞれ



PART6 事故防止

ヒヤリ・ハット事故報告書は記録を残して共有しましょう

入浴介助――目を離したために溺れそうになる

車椅子の操作――フットサポートと足の位置には注意

誤嚥――食事中のガラガラ声には気をつけましょう

誤薬――名前の確認はダブルチェックで正確に

異食――食べてしまいそうなものは目の届かないところに

失踪――利用者の気持ちが落ち着く工夫を

私物の紛失――持ち込まれた物は専用の記録で管理する

利用者間のトラブル――相性の良し悪しにも注意しましょう

介護中の外傷――体位を変えるとき無理な力は加えない

クレーム――物を壊したことがきっかけでトラブルに

コラム ヒヤリ・ハットに気づいて「トラブルの芽」をなくす



PART7 巻末資料

イラストでよくわかる用語・資料集

よく聞く、よく使う 専門用語集

正確に使いましょう 身体各部の名称

もう一度確認しましょう 基本の体位

利用者の健康をチェック 身体の状態を示す表現例